成都肾康

　成都肾康肾病医学研究院【咨询0 2 8 -8 3 1 9 9 1 2 0 】成都肾康肾病医学研究院(九洲医院)以一流的设备、一流的技术、一流的服务为基础，对肾病有完善的科学治疗方案，是国内治疗肾病最全面的医院。在治疗肾病方面，技术最微创，专家最权威，临床成功高，目前治愈无数肾病患者，堪称国内专治肾病的优秀医院。

　　肾功能不全，因为患者体内药物清除减少，可使体内血药浓度增高，并可使药物体内药物动力学也相应发生变化。肾功能不全者合理用药该是怎样的呢?如何是科学的呢?

　　吸收过程。肾功能不全患者肾单位数量减少、肾小管酸中毒，如维生素D羟化不足，可导致肠道钙吸收减少。慢性尿毒症患者常伴有胃肠功能紊乱，如腹泻、呕吐，这些均减少药物的吸收。

　　分布过程的变化。药物分布容积(vd)在肾功能不全时可因多种因素的影响而发生改变。如水肿、脱水和血浆白蛋含量白降低;酸性代谢产物蓄积，竞争血浆蛋白，使药物与蛋白结合量减少，药物游离形式增多，分布容积增大，但最终血药浓度值仍较正常肾功能者低。

　　药物代谢的变化。肾功能不全时，经肾脏代谢的药物生物转化障碍。如尿毒症患者维生素D 的第二次羟化障碍，有可能会加重或增强损害肾脏的抗菌药物的不良反应。

　　药物消除过程的变化。肾清除率的降低导致药物消除半衰期的延长，从而使人体内药物消除减慢和血药浓度升高，其相应的药物不良反应或毒性作用也可增高。

　　其次，肾功能不全者合理用药中，肾功能不全时抗菌药物的应用。由于药物的有限性和疾病的无限性，对肾功能不全者进行药物治疗时，不能简单地以疾病是否治愈作为判用药是否合理为标准，还应考虑所用药对肾脏有无损害，可根据血清尿素氮或血清非蛋白氮、血清肌酐、肌酐廓清率的肾功测定结果对药物剂量及给药间隔时间等加以调整。

　　抗菌药物维持原量或需减量使用。主要包括有经肝、胆系统代谢或排泄的大环内酯类、利福平、多西环素等。肾功能轻度损害而肝功能正常时，某些青霉素类如氨苄西林、哌拉西林、苯唑西林和大部分或部分由肝脏　　系统排泄的头孢哌酮、头孢曲松，以及在体内代谢的头孢噻肟等可按原治疗量应用，但在肾功能中度以上损害时则需减量使用。氯霉素和两性霉素B虽然在肾功能不全时血浆半衰期为轻度延长。但由于两药物有明显的血液系统和肾毒性，应根据病情，权衡利弊后再予以减量应用。

　　剂量需做适当调整者。包括主要经肝、胆系统排泄的林可霉素类，以及虽经肾脏排出，肾功能不全时血浆半衰期延长，但药物毒性较低的青霉素类、头孢噻吩等;氟喹诺酮类中的多数品种以及其他主要经肾脏排泄者亦属此类。

　　剂量必需减少者。这类药物有明显肾毒性，且主要经肾排泄。包括氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素、某些头孢菌素类(头孢唑啉)、乙胺丁醇、PAS等，此类药物或其代谢产物主要经肾排出且有较大毒性，在肾功能不全时宜避免使用，如必须应用时应根据肾功能损害的程度加以调整。氨基糖甙类是在肾功能不全时需调整给药方案的主要药物。血液透析可清除大部分氨基糖甙类，因此在透析后可加用全量或半量。

　　肾功能损害时不宜应用者。包括四环素类(多西环素除外)、呋喃类、磺胺类、头孢噻啶、萘啶酸等。

　　肾功能不全者合理用药该如何调整?

　　患者的肾功能损害程度为调整抗菌药物剂量的重要指标。肾功能试验中以内生肌酐清除最具参考价值。而血尿素氮、肌酐等指标易受年龄因素(如老年人其本身存在功能性肾功能不全，但血中BUN、Cr不能正确反应，一般情况下，其值均正常)、外因素(如肾流血量、蛋白分解代谢和饮食成分)等干扰，因而影响了其准确性。

　　肾功能不全时抗菌药物剂量及间隔时间的调整可以有：①减量法;②延长给药间隔时间法;③减量和延长给药间隔时问相结合(半量一个半衰期给药法)等。国外亦有根据所需达到的血药浓度用微电脑计算出不同程度肾功能不全时的剂量及给药间隔时间，列表供临床参考。最佳的方法是建立微量血药浓度测定方法，根据实测血药浓度以调整临床用药，可以较好的保证疗效和避免毒性反应的发生。

　　给药方案的调整可参考①根据肾功能试验(反应肾功能损害程度)调整剂量，即在肾功能轻、中和重度损害时，将每13剂量分别减为原正常用量的2/3?1/2、1/2～1/5和1/5?1/10;②根据内生肌酐清除率调整药物的剂量及给药时间;③根据血药浓度监测结果，制定给药方案，此方法对于毒性大的氨基糖甙类、万古霉素、氯霉素等抗菌药物的调整是最为理想的。

　　肾功能衰竭患者透析治疗时抗菌药物剂量的调整肾功能衰竭患者常有多种并发症或伴发症，可导致抵抗力降低，使病人极易感染病原微生物，最常见的是细菌感染，因此病人使用抗生索的频率很高。被透析清除的药物在透析后酌情追加剂量，使之能达到有效的治疗浓度。是否要追加剂量，关键在于患者所用透析器的特性(类型)。一般每个透析日里补上一个维持量，但必须严密观察病情，有条件应随时监测血浆药物浓度。

　　肾功能不全者合理用药，临床医生应重视肾功能衰退病人的临床用药，注意根据病人的肾功能损伤程度、药物的代谢途径、药代动力学特点进行药物剂量调整。可通过减少每次的药物剂量或延长给药问隔进行调整，特殊药物还应进行药物浓度监测，在保证疗效充分的同时，尽量减少药物不良反应，避免药物中毒事件的发生，做到剂量个体化。

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