My OperaCI DINH MO LAY THAI
Saturday, December 10, 2011 2:38:53 PM
CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI
Mục tiêu học tập:
1. Trinh bay được cac chỉ định mổ lấy thai chủ động.
2. Noi được cac chỉ định mổ lấy thai trong qua trinh chuyển dạ.
1. Định nghĩa:
Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch
thành bụng và rạch tử cung. Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa
trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đ. nằm trong ổ bụng.
2. Tỷ lệ mổ lấy thai
Ở nhiều nước trên thế giới tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên nhanh trong v.ng 20 năm trở lại đây, đặc
biệt là ở các nước phát triển (Notzan và cộng sự, 1987). Ở Mỹ, tỷ lệ mổ lấy thai là 4,5 % năm 1965
lên đến 23% năm 1985, như vậy chỉ trong 20 năm tỷ lệ mổ lấy thai đ. tăng hơn 5 lần. Đến năm 1988
tỷ lệ mổ lấy thai trung b.nh của cả nước Mỹ là 25%, tức là cứ 4 người đẻ th. có 1 người mổ lấy thai. Ở
Pháp, trong v.ng 10 năm (1972-1981) tỷ mổ lấy thai tăng gần gấp đôi từ 6% lến đến 11%. Người ta
đưa ra nhiều l. do để giải thích cho hiện tượng tỷ lệ mổ lấy thai ngày một tăng cao này:
- Người phụ nữ đẻ ít đi, tỷ lệ con so nhiều lên. Một số vấn đề liên quan đến con so như nhiễm độc
thai nghén, đẻ khó... sẽ gặp nhiều hơn.
- Tuổi có thai của người phụ nữ ngày một tăng lên.
- Theo d.i chuyển dạ bằng máy monitor làm tăng khả năng phát hiện suy thai và làm tăng tỷ lệ mổ
lấy thai.
- Tỷ lệ mổ lấy thai trong ngôi mông ngày một cao
- Tỷ lệ forxep giảm đi
- Tỷ lệ mổ lấy thai trong trường hợp tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ tăng lên đáng kể
- Khả năng nuôi dưỡng trẻ sơ sinh nhẹ cân, thiếu tháng có nhiều tiến bộ làm cho các bác sĩ sản
khoa ngày càng mạnh dạn hơn trong việc chỉ định mổ lấy thai ở những trường hợp này.
- Sự thắc mắc, kiện tụng của gia đ.nh người bệnh cũng có ảnh hưởng đáng kể. Thầy thuốc và bệnh
viện sẽ phải chịu nhiều rắc rối khi kết quả cuộc đẻ đường dưới không hoàn hảo, đặc biệt trong
trường hợp sản phụ hay người nhà sản phụ đ. có . kiến đề nghị mổ lấy thai. Số lượng sản phụ có
yêu cầu thiết tha được mổ lấy thai ngày càng nhiều lên. Đây là yếu tố x. hội không thể phủ nhận
được, có ảnh hưởng đến chỉ định mổ lấy thai.
Theo thống kê Điều tra Nhân khẩu học và Sức khỏe Việt Nam năm 2002 (VNDHS), tỷ lệ mổ
lấy thai ở Việt Nam nói chung là 9,9%. Ở một thời điểm, tỷ lệ mổ lấy thai khác nhiều giữa các bệnh
viện. Năm 1992, tỷ lệ mổ lấy thai của Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh là 22,25%, trong khi đó ở
khoa sản bệnh viện Bạch Mai là 7,0%. Tuy nhiên một điều dễ dàng nhận thấy sự tăng đáng kể tỷ lệ
mổ lấy thai theo thời gian trong một bệnh viện (bảng 1). Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng có xu hướng
tăng dần lên mặc dù đ. có nhiều cố gắng nhằm khống chế nhưng vẫn chưa đem lại kết quả.
3. CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI
Chỉ định mổ lấy thai là một vấn đề vô cùng khó và phức tạp. Ngoài những chỉ định mổ lấy
thai có tính chất tuyệt đối (ví dụ: ngôi vai ở người con so, rau tiền đạo trung tâm...), c.n nhiều chỉ
định mổ lấy thai mang tính chất tương đối (ví dụ: con so lớn tuổi, con qu. hiếm...). Nhiều trường hợp
mổ lấy thai v. một tập hợp các chỉ định tương đối, rất khó nhận biết l. do nổi trội trong tập hợp này.
Xu hướng các thủ thuật đường dưới khó khăn, nguy hiểm ngày càng dành chỗ cho mổ lấy thai vi an toàn hơn, nhanh hơn (cắt thai, nội xoay...). Mổ lấy thai được chỉ định khi chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai, khi buộc phải lấy thai ra nhưng không gây được chuyển dạ, khi đẻ khó cơ giới hay v. đặc điểm của thai làm cho không thể đẻ đường dưới được và trong t.nh trạng cấp cứu buộc phải lấy thai ra nhanh mà đẻ đường dưới thi chưa đủ điều kiện. Vi tính chất phức tạp, cho nên có rất nhiều kiểu xếp loại các chỉ định mổ lấy thai.
Mỗi kiểu phân loại có những ưu điểm và khuyết điểm của nó.
Theo thời điểm xuất hiện chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia các chỉ định mổ lấy thai
thành hai nhóm lớn:
- Chỉ định mổ lấy thai chủ động (c.n gọi là mổ lấy thai dự ph.ng) khi có chỉ định từ trước khi có
chuyển dạ. Trường hợp mổ lấy thai chủ động, cuộc mổ có thể được tiến hành khi chưa có chuyển
dạ hay khi bắt đầu có chuyển dạ.
- Chỉ định mổ lấy thai trong quá tr.nh chuyển dạ
Theo tính chất của chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia thành:
- Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối: chỉ cần một l. do duy nhất này là đủ để mổ lấy thai.
- Chỉ định mổ lấy thai tương đối: là những chỉ định nếu chỉ có m.nh nó chưa đủ để mổ lấy thai.
Các chỉ định mổ lấy thai sẽ được tr.nh bày trong từng bài cụ thể. Chúng tôi xin tr.nh bày một
số thông tin về chỉ định mổ lấy thai của Bệnh viện Phụ Sản trung ương. Đây chỉ là chỉ định mổ lấy
thai trong một bệnh viện, có thể khác rất xa với các cơ sở khác, đặc biệt v. chức năng là tuyến cuối
cùng nhận tất cả các trường hợp đẻ khó của các cơ sở khác.
Các loại chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai ở
viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (1997- Nguyễn Công Khanh)
chỉ định tỷ lệ %
- do đường sinh dục 41,9%
- do bệnh l. của mẹ 7,1%
- do thai 41,4%
- do phần phụ thai 8,7%
- l. do x. hội 0,9%
Nhóm nguyên nhân đường sinh dục gồm có: tử cung có sẹo mổ cũ (56,1%), cổ tử cung không
tiến triển (36,5%), cơn co tử cung cường tính (3,8%), nguyên nhân khác (3,6%). Đối với tử cung có
sẹo mổ lấy thai cũ th. 91,9% phải mổ lại, chỉ có 8,1% đẻ đường dưới.
Nhóm nguyên nhân do thai: thai to (32,7%), suy thai (27,2%), ngôi mông (24,7%), ngôi khác
(6,7%), song thai (4,7%), mở hết không lọt (4,0%). Trong ngôi mông, 75% số trường phải mổ lấy
thai, 25% đẻ đường dưới.
Nhóm nguyên nhân do phần phụ thai: rau tiền đạo (61,0%), ối lẫn nhiều phân xu (22,8%), hết
ối (11,4%), rau bong non (2,6%), sa dây rau (2,2%).
Tỷ lệ mổ lấy thai theo số lần đẻ
con so 32,3%
lần 2 38,1%
lần 3 40,0%
lần >3 41,3%
3.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động (dự ph.ng)
3.1.1 Khung chậu bất thường
- Nếu không phải là ngôi chỏm th. đều phải mổ lấy thai
- Nếu là ngôi chỏm:
+ mổ lấy thai nếu khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu méo, khung chậu hẹp eo dưới, thai to
+ làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để thử thách cho đẻ đường dưới nếu khung chậu giới hạn (thai
không to)
3.1.2 Đường ra của thai bị cản trở:
- Khối u tiền đạo: thường hay gặp là u xơ ở eo tử cung hay cổ tử cung, u nang buồng trứng, các
khối u khác nằm trên đường thai đi ra.
- Rau tiền đạo loại che kín toàn bộ cổ tử cung (rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn) hay rau tiền đạo
gây chảy máu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầm máu cứu mẹ.
3.1.3 Tử cung có sẹo trong trường hợp sau:
- Các sẹo mổ ở thân tử cung: sẹo bóc tách u xơ, sẹo của phẫu thuật tạo h.nh tử cung, sẹo khâu chỗ
vỡ, chỗ thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật cắt góc, tử cung, sừng tử cung.
- Sẹo của phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung:
+ Đ. có mổ lấy thai ngang đoạn dưới từ hai lần trở lên
+ Lần mổ lấy thai trước cách chưa được 24 tháng
3.1.4 Chỉ định mổ v. nguyên nhân của người mẹ:
- Mẹ bị các bệnh l. toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu đẻ đường dưới có thể có nguy cơ cho tính
mạng người mẹ (bệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng và sản giật)
- Các bất thường ở đường sinh dục dưới của người mẹ như: chít hẹp âm đạo (bẩm sinh hay mắc
phải), tiền sử mổ r., mổ sa sinh dục.
- Các dị dạng của tử cung như: tử cung đôi (tử cung không có thai thường trở thành khối u tiền
đạo), tử cung hai sừng… đặc biệt là khi kèm theo ngôi thai bất thường.
3.1.5 Nguyên nhân về phía thai: thai bị suy dinh dưỡng nặng hay bị bất đồng nhóm máu nếu không
lấy thai ra th. có nguy cơ thai bị chết lưu trong tử cung
3.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá tr.nh chuyển dạ
Các chỉ định này hầu hết đều là những chỉ định tương đối. Cần phải có nhiều chỉ định tương
đối để h.nh thành nên một chỉ định mổ lấy thai
3.2.1 Chỉ định mổ v. nguyên nhân người mẹ
- Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên. Có thể kèm theo hay không l. do vô sinh
- Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí
- Các bệnh l. của người mẹ vẫn có thể cho phép theo d.i chuyển dạ sẽ được mổ lấy thai nếu xuất
hiện thêm một yếu tố đẻ khó khác
3.2.2 Chỉ định mổ v. nguyên nhân của thai
- Thai to không phải do thai bất thường
- Các ngôi bất thường: ngôi vai (không có chỉ định nội xoay thai), ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi
mặt cằm sau. Ngôi mông nếu có thêm một yếu tố đẻ khó khác.
- Thai già (quá ngày sinh) thường phải mổ v. thai không đủ sức chịu đựng cuộc chuyển dạ.
- Chửa đa thai: nếu thai trhứ nhất là ngôi mông hay ngôi vai
- Suy thai cấp tính trong chuyển dạ khi chưa đủ điều kiện đi đường dưới. Hiện tượng thai suy cấp
tính càng dễ xảy ra trên cơ sở thai suy mạn tính, cơn co tử cung mau, mạnh.
3.2.3 Chỉ định mổ v. những bất thường trong chuyển dạ:
- Cơn co tử cung bất thường sau khi đ. dùng các thứ thuốc tăng co hay giảm co để điều chỉnh mà
không thành công.
- Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù con cơ tử cung đồng bộ, phù hợp với độ mở cổ tử cung. Có
thể cổ tử cung có các tổn thường thực thể như: sẹo xơ, phù nề.
- ối vỡ non, ối vỡ sớm làm cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển, có nguy gây nhiễm khuẩn ối, sau khi
đ. tích cực điều chỉnh cơn co tử cung. Hậu quả của ối vỡ non, vỡ sớm thường làm cho cổ tử cung
khó mở, nhiễm khuẩn hậu sản.
- Đầu không lọt khi cổ tử cung đ. mở hết mặc dù cơn co đủ mạnh có thể v. l. do bất tương xứng
đầu thai khung chậu khá kín đáo mà chưa biết.
3.2.4 Chỉ định mổ lấy thai v. các tai biến trong chuyển dạ:
- Chảy máu v. rau tiền đạo, rau bong non. Trong nhiều trường hợp phải tiến hành mổ lấy thai ngay
cả khi thai đ. chết
- Doạ vỡ và vỡ tử cung
- Sa dây rốn khi thai c.n sống
- Sa chi sau khi đ. thử đẩy lên nhưng không thành công
Tóm lại các chỉ định mổ lấy thai là rất phong phú, được tr.nh bày trong từng bài cụ thể. Bài này mang
tính tổng hợp để thấy r. các nhóm chỉ định mổ lấy thai chứ không thể tr.nh bày được toàn bộ các chỉ
định mổ lấy thai.__
CHẨN ĐOÁN NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ
Mục tiêu học tập
- Kể định nghĩa của ngôi - thế - kiểu thế , 5 loại ngôi thai cùng các điểm mốc tương ứng
- Mô tả được cách khám để chẩn đoán ngôi, thế của của thai
- Kể tên các loại ngôi thai có thể đẻ được đường âm đạo
1. Tư thế thai nhi trong buồng tử cung
- Thai được bao bọc bởi một khối lượng nước ối lớn. Thai nằm trong buồng tử cung theo tư
thế đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gấp trước ngực, chi dưới gấp trước bụng. Tư thế thai nhi có h.nh
giống một quả trứng, hai cực của trứng là đầu và mông.
- Buồng tử cung cũng h.nh trứng, cực to là đáy và cực nhỏ là eo tử cung. B.nh thường thai nhi nằm khớp với buồng tử cung, nghĩa là trục của thai và trục tử cung trùng với nhau và trùng với trục của eo trên của khung chậu, nhưng trong 3 tháng đầu do thai nhi c.n nhỏ, nằm trong khối lượng nước ối nhiều, nên tư thế nằm của thai chưa ổn định, trong 3 tháng giữa thai nằm dọc theo trục tử cung nhưng đầu của thai to hơn mông nên nằm ở đáy tử cung và mông nằm ở phía eo tử cung (ngôi ngược).
Trong 3 tháng cuối, mông phát triển nhiều hơn, lại cộng thêm với hai chi dưới, do đó cực mông to hơn
cực đầu, nên mông lại quay lên nằm ở cực đáy tử cung và cực đầu nhỏ hơn quay xuống phía eo tử cung. Sở dĩ thai nhi nằm được theo một tư thế như vậy là v. giữa thai nhi và tử cung có một sự b.nh chỉnh theo qui luật Iajot “ như một vật thể đặc nằm trong một thể đặc khác, nếu vật ngoài co gian được và vật trong có những vận động riêng, nếu diện tiếp xúc giữa hai vật thể trơn, nhẵn, thi vật đặc ở trong luôn binh chỉnh hinh thể và thể tích để phù hợp với h.nh thể và dung tích của vật thể bên ngoài
Như vậy, tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố:
- Hinh thể tử cung
- Hinh thể thai nhi
- Sự cử động của thai nhi và sự co bóp của tử cung.
Nếu một trong 3 yếu tố đó thay đổi th. tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung sẽ không binh thường. Thí dụ đáy tử cung có u xơ, làm cho đáy tử cung bé lại, lúc đó cực đầu của thai sẽ quay lên phía đáy tử cung, cực mông to sẽ quay xuống phía eo tử cung. Trong trường hợp n.o úng thuỷ thi đầu quay về phía đáy tử cung vi to hơn mông, mông nhỏ hơn sẽ quay về phía eo tử cung. Nếu thai chết, mất vận động thi sự binh chỉnh của thai không theo quy luật nữa.
2. Vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ
Dựa vào vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ, có thể xác định được ngôi, thế và
kiểu thế của thai nhi.
2.1. Ngôi : Ngôi là phần thai nhi tr.nh diện trước eo trên trong khi có thai và khi chuyển dạ.
- Phân loại: có hai loại ngôi: ngôi dọc và ngôi ngang
* Ngôi dọc: là ngôi mà trục của thai nhi ăn khớp với trục của tử cung.
Ngôi dọc gồm có: ngôi dọc đầu nằm ở dưới: tuỳ theo độ cúi của đầu thai nhi ta có
* Ngôi chỏm: đầu cúi hẳn, mốc của ngôi là xương chẩm gần thóp sau, đường kính lọt của
ngôi là Hạ chẩm - Thóp trước: 9,5 cm, ngôi chỏm có khả năng đẻ được đường âm đạo.
* Ngôi mặt: đầu ngửa hẳn, mốc của ngôi là mỏm cằm, đường kính lọt của ngôi là Hạ cằm -
Thóp trước: 9,5 cm. Ngôi mặt có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm vệ và không
đẻ được theo đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm cùng.
* Ngôi trán: đầu ở tư thế trung gian, mốc của ngôi là gốc mũi, đường kính nếu lọt là Thượng
chẩm - Cằm: 13,5 cm. Ngôi trán không thể đẻ được theo đường âm đạo.
* Ngôi thóp trước: mốc của ngôi là thóp trước, nằm chính giữa tiểu khung, đầu cúi hơn so với ngôi trán, cũng chỉ là một dạng của ngôi trán, nếu ngôi đ. cố định vào tiểu khung cũng không thể đẻ được theo đường âm đạo vi đường kính nếu lọt của ngôi trán là chẩm cằm 13cm.
Ngôi dọc đầu nằm ở trên và ngôi ngược hay ngôi mông. Ngôi ngược có ngôi ngược hoàn toàn
và ngôi ngược không hoàn toàn.
Ngôi ngược hoàn toàn: Khi có cả mông và hai bàn chân thai nhi ở eo trên.
Ngôi ngược không hoàn toàn: có kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu chân.
+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông: hai chân thai nhi vắt ngược lên hai vai, chỉ có
mông thai nhi tr.nh diện trước eo trên.
+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu đầu gối: thai nhi như qu. trong buồng tử cung, chỉ có hai
đầu gối tr.nh diện trước eo trên.
+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu chân: thai nhi như đứng trong buồng tử cung, hai bàn
chân tr.nh diện trước eo trên. Trên thực tế hiếm gặp ngôi ngược kiểu đầu gối và kiểu chân. Trong quá
tr.nh chuyển dạ hai ngôi này sẽ thành ngôi ngược hoàn toàn.
Mốc của ngôi ngược là đỉnh xương cùng, đường kính lọt của ngôi là cùng chầy 9 cm. Ngôi
ngược có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu thai nhỏ v. cái khó trong ngôi ngược là phần đầu to lại
ra sau nên dễ mắc đầu hậu.
* Ngôi ngang: Trục của thai nằm ngang với trục của tử cung.
Ngôi ngang c.n gọi là ngôi vai v. vai tr.nh diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm vai.
Ngôi ngang không đẻ được theo đường âm đạo.
Tóm lại có 5 loại ngôi cụ thể: Ngôi chỏm, ngôi trán, ngôi mặt, ngôi ngược và ngôi ngang.
2.2. Thế
- Định nghĩa: Là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên trái hoặc bên phải khung
chậu của người mẹ v. vậy mỗi một ngôi có hai thế: Thế phải hoặc thế trái.
- Cách xác định:
Xác định mốc của ngôi nằm ở bên phải hay bên trái của khung chậu người mẹ mà ta có thế
phải hay thế trái, ngoài ra ta c.n có thể dựa vào lưng của thai nhi để xác định thế của thai trên lâm
sàng.
Ví dụ: xương chẩm ở bên trái khung chậu là thế trái, ta gọi là Chẩm chậu - trái. Mỏm cằm ở
bên phải khung chậu là thế phải ta gọi là Cằm - chậu - phải.
Trên lâm sàng ngôi chỏm: lưng bên nào thế ở bên đó, ngôi mặt lưng bên nào thế bên đối
diện.
2.3. Kiểu thế là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các điểm mốc của khung chậu người mẹ.
- Một số vị trí giải phẫu các mốc của eo trên
+ Mỏm chậu lược: ở phía trước gần khớp mu
+ Khớp cùng chậu: ở phía sau là khớp giữa xương cùng và xương chậu, mỗi bên có một khớp cùng chậu.
+ Điểm giữa gờ vô danh: chính giữa gờ vô danh.
- Phân loại:
+ Kiểu thế trước: mốc của ngôi thai tương ứng với mỏm (............) chậu lược.
+ Kiểu thế ngang: mốc của ngôi thai nằm tương ứng với điểm giữa gờ vô danh.
+ Kiểu thế sau: mốc của ngôi thai nằm tương ứng với khớp cùng chậu.
Nhưng khung chậu gồm 2 xương chậu hợp lại nên tất cả có 6 kiểu thế.
- Cách gọi tên:
Ví dụ: Ngôi chỏm
Thế trái:
+ Kiểu thế trước: CCTT
+ Kiểu thế sau: CCTS
+ Kiểu thế ngang: CCTN
Thế phải
+ Kiểu thế trước: CCFT
+ Kiểu thế sau: CCFS
+ Kiểu thế ngang: CCFN
2.4. Kiểu thế sổ:
Khi ngôi đ. xuống eo dưới th. cũng dựa vào vị trí điểm mốc của thai nhi mà có các kiểu sổ
(tuỳ theo ngôi).
- Ngôi chỏm có 2 kiểu sổ: chẩm vệ và chẩm cằm
- Ngôi ngược có 2 kiểu sổ: cùng ngang trái và cùng ngang phải
- Ngôi mặt: có 1 kiểu sổ là cằm - vệ và 1 kiểu không thể sổ được là cằm - cùng.
Mục tiêu học tập:
1. Trinh bay được cac chỉ định mổ lấy thai chủ động.
2. Noi được cac chỉ định mổ lấy thai trong qua trinh chuyển dạ.
1. Định nghĩa:
Mổ lấy thai là trường hợp lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi tử cung qua đường rạch
thành bụng và rạch tử cung. Định nghĩa này không bao hàm mở bụng lấy thai trong trường hợp chửa
trong ổ bụng và vỡ tử cung thai đ. nằm trong ổ bụng.
2. Tỷ lệ mổ lấy thai
Ở nhiều nước trên thế giới tỷ lệ mổ lấy thai tăng lên nhanh trong v.ng 20 năm trở lại đây, đặc
biệt là ở các nước phát triển (Notzan và cộng sự, 1987). Ở Mỹ, tỷ lệ mổ lấy thai là 4,5 % năm 1965
lên đến 23% năm 1985, như vậy chỉ trong 20 năm tỷ lệ mổ lấy thai đ. tăng hơn 5 lần. Đến năm 1988
tỷ lệ mổ lấy thai trung b.nh của cả nước Mỹ là 25%, tức là cứ 4 người đẻ th. có 1 người mổ lấy thai. Ở
Pháp, trong v.ng 10 năm (1972-1981) tỷ mổ lấy thai tăng gần gấp đôi từ 6% lến đến 11%. Người ta
đưa ra nhiều l. do để giải thích cho hiện tượng tỷ lệ mổ lấy thai ngày một tăng cao này:
- Người phụ nữ đẻ ít đi, tỷ lệ con so nhiều lên. Một số vấn đề liên quan đến con so như nhiễm độc
thai nghén, đẻ khó... sẽ gặp nhiều hơn.
- Tuổi có thai của người phụ nữ ngày một tăng lên.
- Theo d.i chuyển dạ bằng máy monitor làm tăng khả năng phát hiện suy thai và làm tăng tỷ lệ mổ
lấy thai.
- Tỷ lệ mổ lấy thai trong ngôi mông ngày một cao
- Tỷ lệ forxep giảm đi
- Tỷ lệ mổ lấy thai trong trường hợp tử cung có sẹo mổ lấy thai cũ tăng lên đáng kể
- Khả năng nuôi dưỡng trẻ sơ sinh nhẹ cân, thiếu tháng có nhiều tiến bộ làm cho các bác sĩ sản
khoa ngày càng mạnh dạn hơn trong việc chỉ định mổ lấy thai ở những trường hợp này.
- Sự thắc mắc, kiện tụng của gia đ.nh người bệnh cũng có ảnh hưởng đáng kể. Thầy thuốc và bệnh
viện sẽ phải chịu nhiều rắc rối khi kết quả cuộc đẻ đường dưới không hoàn hảo, đặc biệt trong
trường hợp sản phụ hay người nhà sản phụ đ. có . kiến đề nghị mổ lấy thai. Số lượng sản phụ có
yêu cầu thiết tha được mổ lấy thai ngày càng nhiều lên. Đây là yếu tố x. hội không thể phủ nhận
được, có ảnh hưởng đến chỉ định mổ lấy thai.
Theo thống kê Điều tra Nhân khẩu học và Sức khỏe Việt Nam năm 2002 (VNDHS), tỷ lệ mổ
lấy thai ở Việt Nam nói chung là 9,9%. Ở một thời điểm, tỷ lệ mổ lấy thai khác nhiều giữa các bệnh
viện. Năm 1992, tỷ lệ mổ lấy thai của Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh là 22,25%, trong khi đó ở
khoa sản bệnh viện Bạch Mai là 7,0%. Tuy nhiên một điều dễ dàng nhận thấy sự tăng đáng kể tỷ lệ
mổ lấy thai theo thời gian trong một bệnh viện (bảng 1). Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng có xu hướng
tăng dần lên mặc dù đ. có nhiều cố gắng nhằm khống chế nhưng vẫn chưa đem lại kết quả.
3. CHỈ ĐỊNH MỔ LẤY THAI
Chỉ định mổ lấy thai là một vấn đề vô cùng khó và phức tạp. Ngoài những chỉ định mổ lấy
thai có tính chất tuyệt đối (ví dụ: ngôi vai ở người con so, rau tiền đạo trung tâm...), c.n nhiều chỉ
định mổ lấy thai mang tính chất tương đối (ví dụ: con so lớn tuổi, con qu. hiếm...). Nhiều trường hợp
mổ lấy thai v. một tập hợp các chỉ định tương đối, rất khó nhận biết l. do nổi trội trong tập hợp này.
Xu hướng các thủ thuật đường dưới khó khăn, nguy hiểm ngày càng dành chỗ cho mổ lấy thai vi an toàn hơn, nhanh hơn (cắt thai, nội xoay...). Mổ lấy thai được chỉ định khi chuyển dạ không an toàn cho mẹ và thai, khi buộc phải lấy thai ra nhưng không gây được chuyển dạ, khi đẻ khó cơ giới hay v. đặc điểm của thai làm cho không thể đẻ đường dưới được và trong t.nh trạng cấp cứu buộc phải lấy thai ra nhanh mà đẻ đường dưới thi chưa đủ điều kiện. Vi tính chất phức tạp, cho nên có rất nhiều kiểu xếp loại các chỉ định mổ lấy thai.
Mỗi kiểu phân loại có những ưu điểm và khuyết điểm của nó.
Theo thời điểm xuất hiện chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia các chỉ định mổ lấy thai
thành hai nhóm lớn:
- Chỉ định mổ lấy thai chủ động (c.n gọi là mổ lấy thai dự ph.ng) khi có chỉ định từ trước khi có
chuyển dạ. Trường hợp mổ lấy thai chủ động, cuộc mổ có thể được tiến hành khi chưa có chuyển
dạ hay khi bắt đầu có chuyển dạ.
- Chỉ định mổ lấy thai trong quá tr.nh chuyển dạ
Theo tính chất của chỉ định mổ lấy thai, người ta có thể chia thành:
- Chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối: chỉ cần một l. do duy nhất này là đủ để mổ lấy thai.
- Chỉ định mổ lấy thai tương đối: là những chỉ định nếu chỉ có m.nh nó chưa đủ để mổ lấy thai.
Các chỉ định mổ lấy thai sẽ được tr.nh bày trong từng bài cụ thể. Chúng tôi xin tr.nh bày một
số thông tin về chỉ định mổ lấy thai của Bệnh viện Phụ Sản trung ương. Đây chỉ là chỉ định mổ lấy
thai trong một bệnh viện, có thể khác rất xa với các cơ sở khác, đặc biệt v. chức năng là tuyến cuối
cùng nhận tất cả các trường hợp đẻ khó của các cơ sở khác.
Các loại chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai ở
viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh (1997- Nguyễn Công Khanh)
chỉ định tỷ lệ %
- do đường sinh dục 41,9%
- do bệnh l. của mẹ 7,1%
- do thai 41,4%
- do phần phụ thai 8,7%
- l. do x. hội 0,9%
Nhóm nguyên nhân đường sinh dục gồm có: tử cung có sẹo mổ cũ (56,1%), cổ tử cung không
tiến triển (36,5%), cơn co tử cung cường tính (3,8%), nguyên nhân khác (3,6%). Đối với tử cung có
sẹo mổ lấy thai cũ th. 91,9% phải mổ lại, chỉ có 8,1% đẻ đường dưới.
Nhóm nguyên nhân do thai: thai to (32,7%), suy thai (27,2%), ngôi mông (24,7%), ngôi khác
(6,7%), song thai (4,7%), mở hết không lọt (4,0%). Trong ngôi mông, 75% số trường phải mổ lấy
thai, 25% đẻ đường dưới.
Nhóm nguyên nhân do phần phụ thai: rau tiền đạo (61,0%), ối lẫn nhiều phân xu (22,8%), hết
ối (11,4%), rau bong non (2,6%), sa dây rau (2,2%).
Tỷ lệ mổ lấy thai theo số lần đẻ
con so 32,3%
lần 2 38,1%
lần 3 40,0%
lần >3 41,3%
3.1 Chỉ định mổ lấy thai chủ động (dự ph.ng)
3.1.1 Khung chậu bất thường
- Nếu không phải là ngôi chỏm th. đều phải mổ lấy thai
- Nếu là ngôi chỏm:
+ mổ lấy thai nếu khung chậu hẹp tuyệt đối, khung chậu méo, khung chậu hẹp eo dưới, thai to
+ làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm để thử thách cho đẻ đường dưới nếu khung chậu giới hạn (thai
không to)
3.1.2 Đường ra của thai bị cản trở:
- Khối u tiền đạo: thường hay gặp là u xơ ở eo tử cung hay cổ tử cung, u nang buồng trứng, các
khối u khác nằm trên đường thai đi ra.
- Rau tiền đạo loại che kín toàn bộ cổ tử cung (rau tiền đạo trung tâm hoàn toàn) hay rau tiền đạo
gây chảy máu nhiều buộc phải mổ cấp cứu để cầm máu cứu mẹ.
3.1.3 Tử cung có sẹo trong trường hợp sau:
- Các sẹo mổ ở thân tử cung: sẹo bóc tách u xơ, sẹo của phẫu thuật tạo h.nh tử cung, sẹo khâu chỗ
vỡ, chỗ thủng tử cung, sẹo của phẫu thuật cắt góc, tử cung, sừng tử cung.
- Sẹo của phẫu thuật mổ ngang đoạn dưới tử cung:
+ Đ. có mổ lấy thai ngang đoạn dưới từ hai lần trở lên
+ Lần mổ lấy thai trước cách chưa được 24 tháng
3.1.4 Chỉ định mổ v. nguyên nhân của người mẹ:
- Mẹ bị các bệnh l. toàn thân mạn tính hay cấp tính nếu đẻ đường dưới có thể có nguy cơ cho tính
mạng người mẹ (bệnh tim, tăng huyết áp, tiền sản giật nặng và sản giật)
- Các bất thường ở đường sinh dục dưới của người mẹ như: chít hẹp âm đạo (bẩm sinh hay mắc
phải), tiền sử mổ r., mổ sa sinh dục.
- Các dị dạng của tử cung như: tử cung đôi (tử cung không có thai thường trở thành khối u tiền
đạo), tử cung hai sừng… đặc biệt là khi kèm theo ngôi thai bất thường.
3.1.5 Nguyên nhân về phía thai: thai bị suy dinh dưỡng nặng hay bị bất đồng nhóm máu nếu không
lấy thai ra th. có nguy cơ thai bị chết lưu trong tử cung
3.2 Chỉ định mổ lấy thai trong quá tr.nh chuyển dạ
Các chỉ định này hầu hết đều là những chỉ định tương đối. Cần phải có nhiều chỉ định tương
đối để h.nh thành nên một chỉ định mổ lấy thai
3.2.1 Chỉ định mổ v. nguyên nhân người mẹ
- Con so lớn tuổi là thai phụ con so có tuổi từ 35 trở lên. Có thể kèm theo hay không l. do vô sinh
- Tiền sử điều trị vô sinh, con hiếm, con quí
- Các bệnh l. của người mẹ vẫn có thể cho phép theo d.i chuyển dạ sẽ được mổ lấy thai nếu xuất
hiện thêm một yếu tố đẻ khó khác
3.2.2 Chỉ định mổ v. nguyên nhân của thai
- Thai to không phải do thai bất thường
- Các ngôi bất thường: ngôi vai (không có chỉ định nội xoay thai), ngôi trán, ngôi thóp trước, ngôi
mặt cằm sau. Ngôi mông nếu có thêm một yếu tố đẻ khó khác.
- Thai già (quá ngày sinh) thường phải mổ v. thai không đủ sức chịu đựng cuộc chuyển dạ.
- Chửa đa thai: nếu thai trhứ nhất là ngôi mông hay ngôi vai
- Suy thai cấp tính trong chuyển dạ khi chưa đủ điều kiện đi đường dưới. Hiện tượng thai suy cấp
tính càng dễ xảy ra trên cơ sở thai suy mạn tính, cơn co tử cung mau, mạnh.
3.2.3 Chỉ định mổ v. những bất thường trong chuyển dạ:
- Cơn co tử cung bất thường sau khi đ. dùng các thứ thuốc tăng co hay giảm co để điều chỉnh mà
không thành công.
- Cổ tử cung không xóa hay mở mặc dù con cơ tử cung đồng bộ, phù hợp với độ mở cổ tử cung. Có
thể cổ tử cung có các tổn thường thực thể như: sẹo xơ, phù nề.
- ối vỡ non, ối vỡ sớm làm cuộc chuyển dạ ngừng tiến triển, có nguy gây nhiễm khuẩn ối, sau khi
đ. tích cực điều chỉnh cơn co tử cung. Hậu quả của ối vỡ non, vỡ sớm thường làm cho cổ tử cung
khó mở, nhiễm khuẩn hậu sản.
- Đầu không lọt khi cổ tử cung đ. mở hết mặc dù cơn co đủ mạnh có thể v. l. do bất tương xứng
đầu thai khung chậu khá kín đáo mà chưa biết.
3.2.4 Chỉ định mổ lấy thai v. các tai biến trong chuyển dạ:
- Chảy máu v. rau tiền đạo, rau bong non. Trong nhiều trường hợp phải tiến hành mổ lấy thai ngay
cả khi thai đ. chết
- Doạ vỡ và vỡ tử cung
- Sa dây rốn khi thai c.n sống
- Sa chi sau khi đ. thử đẩy lên nhưng không thành công
Tóm lại các chỉ định mổ lấy thai là rất phong phú, được tr.nh bày trong từng bài cụ thể. Bài này mang
tính tổng hợp để thấy r. các nhóm chỉ định mổ lấy thai chứ không thể tr.nh bày được toàn bộ các chỉ
định mổ lấy thai.__
CHẨN ĐOÁN NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ
Mục tiêu học tập
- Kể định nghĩa của ngôi - thế - kiểu thế , 5 loại ngôi thai cùng các điểm mốc tương ứng
- Mô tả được cách khám để chẩn đoán ngôi, thế của của thai
- Kể tên các loại ngôi thai có thể đẻ được đường âm đạo
1. Tư thế thai nhi trong buồng tử cung
- Thai được bao bọc bởi một khối lượng nước ối lớn. Thai nằm trong buồng tử cung theo tư
thế đầu cúi gập, lưng cong, chi trên gấp trước ngực, chi dưới gấp trước bụng. Tư thế thai nhi có h.nh
giống một quả trứng, hai cực của trứng là đầu và mông.
- Buồng tử cung cũng h.nh trứng, cực to là đáy và cực nhỏ là eo tử cung. B.nh thường thai nhi nằm khớp với buồng tử cung, nghĩa là trục của thai và trục tử cung trùng với nhau và trùng với trục của eo trên của khung chậu, nhưng trong 3 tháng đầu do thai nhi c.n nhỏ, nằm trong khối lượng nước ối nhiều, nên tư thế nằm của thai chưa ổn định, trong 3 tháng giữa thai nằm dọc theo trục tử cung nhưng đầu của thai to hơn mông nên nằm ở đáy tử cung và mông nằm ở phía eo tử cung (ngôi ngược).
Trong 3 tháng cuối, mông phát triển nhiều hơn, lại cộng thêm với hai chi dưới, do đó cực mông to hơn
cực đầu, nên mông lại quay lên nằm ở cực đáy tử cung và cực đầu nhỏ hơn quay xuống phía eo tử cung. Sở dĩ thai nhi nằm được theo một tư thế như vậy là v. giữa thai nhi và tử cung có một sự b.nh chỉnh theo qui luật Iajot “ như một vật thể đặc nằm trong một thể đặc khác, nếu vật ngoài co gian được và vật trong có những vận động riêng, nếu diện tiếp xúc giữa hai vật thể trơn, nhẵn, thi vật đặc ở trong luôn binh chỉnh hinh thể và thể tích để phù hợp với h.nh thể và dung tích của vật thể bên ngoài
Như vậy, tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung phụ thuộc vào 3 yếu tố:
- Hinh thể tử cung
- Hinh thể thai nhi
- Sự cử động của thai nhi và sự co bóp của tử cung.
Nếu một trong 3 yếu tố đó thay đổi th. tư thế thai nhi nằm trong buồng tử cung sẽ không binh thường. Thí dụ đáy tử cung có u xơ, làm cho đáy tử cung bé lại, lúc đó cực đầu của thai sẽ quay lên phía đáy tử cung, cực mông to sẽ quay xuống phía eo tử cung. Trong trường hợp n.o úng thuỷ thi đầu quay về phía đáy tử cung vi to hơn mông, mông nhỏ hơn sẽ quay về phía eo tử cung. Nếu thai chết, mất vận động thi sự binh chỉnh của thai không theo quy luật nữa.
2. Vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ
Dựa vào vị trí của thai nhi đối với khung chậu người mẹ, có thể xác định được ngôi, thế và
kiểu thế của thai nhi.
2.1. Ngôi : Ngôi là phần thai nhi tr.nh diện trước eo trên trong khi có thai và khi chuyển dạ.
- Phân loại: có hai loại ngôi: ngôi dọc và ngôi ngang
* Ngôi dọc: là ngôi mà trục của thai nhi ăn khớp với trục của tử cung.
Ngôi dọc gồm có: ngôi dọc đầu nằm ở dưới: tuỳ theo độ cúi của đầu thai nhi ta có
* Ngôi chỏm: đầu cúi hẳn, mốc của ngôi là xương chẩm gần thóp sau, đường kính lọt của
ngôi là Hạ chẩm - Thóp trước: 9,5 cm, ngôi chỏm có khả năng đẻ được đường âm đạo.
* Ngôi mặt: đầu ngửa hẳn, mốc của ngôi là mỏm cằm, đường kính lọt của ngôi là Hạ cằm -
Thóp trước: 9,5 cm. Ngôi mặt có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm vệ và không
đẻ được theo đường âm đạo nếu là ngôi mặt cằm cùng.
* Ngôi trán: đầu ở tư thế trung gian, mốc của ngôi là gốc mũi, đường kính nếu lọt là Thượng
chẩm - Cằm: 13,5 cm. Ngôi trán không thể đẻ được theo đường âm đạo.
* Ngôi thóp trước: mốc của ngôi là thóp trước, nằm chính giữa tiểu khung, đầu cúi hơn so với ngôi trán, cũng chỉ là một dạng của ngôi trán, nếu ngôi đ. cố định vào tiểu khung cũng không thể đẻ được theo đường âm đạo vi đường kính nếu lọt của ngôi trán là chẩm cằm 13cm.
Ngôi dọc đầu nằm ở trên và ngôi ngược hay ngôi mông. Ngôi ngược có ngôi ngược hoàn toàn
và ngôi ngược không hoàn toàn.
Ngôi ngược hoàn toàn: Khi có cả mông và hai bàn chân thai nhi ở eo trên.
Ngôi ngược không hoàn toàn: có kiểu mông, kiểu đầu gối, kiểu chân.
+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu mông: hai chân thai nhi vắt ngược lên hai vai, chỉ có
mông thai nhi tr.nh diện trước eo trên.
+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu đầu gối: thai nhi như qu. trong buồng tử cung, chỉ có hai
đầu gối tr.nh diện trước eo trên.
+ Ngôi ngược không hoàn toàn kiểu chân: thai nhi như đứng trong buồng tử cung, hai bàn
chân tr.nh diện trước eo trên. Trên thực tế hiếm gặp ngôi ngược kiểu đầu gối và kiểu chân. Trong quá
tr.nh chuyển dạ hai ngôi này sẽ thành ngôi ngược hoàn toàn.
Mốc của ngôi ngược là đỉnh xương cùng, đường kính lọt của ngôi là cùng chầy 9 cm. Ngôi
ngược có khả năng đẻ được đường âm đạo nếu thai nhỏ v. cái khó trong ngôi ngược là phần đầu to lại
ra sau nên dễ mắc đầu hậu.
* Ngôi ngang: Trục của thai nằm ngang với trục của tử cung.
Ngôi ngang c.n gọi là ngôi vai v. vai tr.nh diện trước eo trên, mốc của ngôi là mỏm vai.
Ngôi ngang không đẻ được theo đường âm đạo.
Tóm lại có 5 loại ngôi cụ thể: Ngôi chỏm, ngôi trán, ngôi mặt, ngôi ngược và ngôi ngang.
2.2. Thế
- Định nghĩa: Là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với bên trái hoặc bên phải khung
chậu của người mẹ v. vậy mỗi một ngôi có hai thế: Thế phải hoặc thế trái.
- Cách xác định:
Xác định mốc của ngôi nằm ở bên phải hay bên trái của khung chậu người mẹ mà ta có thế
phải hay thế trái, ngoài ra ta c.n có thể dựa vào lưng của thai nhi để xác định thế của thai trên lâm
sàng.
Ví dụ: xương chẩm ở bên trái khung chậu là thế trái, ta gọi là Chẩm chậu - trái. Mỏm cằm ở
bên phải khung chậu là thế phải ta gọi là Cằm - chậu - phải.
Trên lâm sàng ngôi chỏm: lưng bên nào thế ở bên đó, ngôi mặt lưng bên nào thế bên đối
diện.
2.3. Kiểu thế là tương quan giữa điểm mốc của ngôi thai với các điểm mốc của khung chậu người mẹ.
- Một số vị trí giải phẫu các mốc của eo trên
+ Mỏm chậu lược: ở phía trước gần khớp mu
+ Khớp cùng chậu: ở phía sau là khớp giữa xương cùng và xương chậu, mỗi bên có một khớp cùng chậu.
+ Điểm giữa gờ vô danh: chính giữa gờ vô danh.
- Phân loại:
+ Kiểu thế trước: mốc của ngôi thai tương ứng với mỏm (............) chậu lược.
+ Kiểu thế ngang: mốc của ngôi thai nằm tương ứng với điểm giữa gờ vô danh.
+ Kiểu thế sau: mốc của ngôi thai nằm tương ứng với khớp cùng chậu.
Nhưng khung chậu gồm 2 xương chậu hợp lại nên tất cả có 6 kiểu thế.
- Cách gọi tên:
Ví dụ: Ngôi chỏm
Thế trái:
+ Kiểu thế trước: CCTT
+ Kiểu thế sau: CCTS
+ Kiểu thế ngang: CCTN
Thế phải
+ Kiểu thế trước: CCFT
+ Kiểu thế sau: CCFS
+ Kiểu thế ngang: CCFN
2.4. Kiểu thế sổ:
Khi ngôi đ. xuống eo dưới th. cũng dựa vào vị trí điểm mốc của thai nhi mà có các kiểu sổ
(tuỳ theo ngôi).
- Ngôi chỏm có 2 kiểu sổ: chẩm vệ và chẩm cằm
- Ngôi ngược có 2 kiểu sổ: cùng ngang trái và cùng ngang phải
- Ngôi mặt: có 1 kiểu sổ là cằm - vệ và 1 kiểu không thể sổ được là cằm - cùng.
